セカンドオピニオン受診予約

他の医院での診断についてお聞きします

他の医院でのどのような診断をされましたか?

(診断名,グレード他、なるべく詳しくご記入願います。質問などもありましたら一緒にお願いします)

 

 

他院での検査について

他院でどのような検査をされましたか?

 

マンモグラフィ検査
超音波検査
その他

 

予約申込み

検査希望される予約日を入力して下さい

第1希望検査日:

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希望時間:

 

受診歴の確認

※受信歴ありの方はID(診察券の番号)も入力して下さい。

受診歴有り   ID:
受診歴無し


申込み者情報

下記の情報は必須入力となります。

※ 氏   名:

※ 生年月日:

大正  昭和  平成
(例:01/01/01)

※ ご連絡先:

(例:0425281185)

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※ パスワード:

※パスワードとは予約をお取りする時に使用します。

 

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  • 送信ボタン押下後、確認メールが送信されます。
  • その後予約時間が確定次第、当クリニックよりメールか電話にてご連絡致します。
  • 日時をご確認の上、ご来院下さいますよう宜しくお願い致します。
  • ご都合の悪い時は連絡下さい。